[취재후일담]“‘낮 입원’을 아시나요?” 과잉진료에 줄줄 새는 보험금

국민 5명 중 4명이 가입한 실손의료보험의 적자 규모가 갈수록 커지고 있습니다. 제 2의 건강보험으로 불리는 실손보험은 지난해에만 2조원의 적자를 냈는데요. 국민의 건강 안전망 역할을 하는 실손보험의 적자 규모가 커진 건 제도의 허점을 악용하는 사례가 끊이지 않아서입니다.

과잉진료의 주범으로 꼽혔던 백내장 수술이 대표적인 사례죠. 백내장 치료 과정에서 다초점 렌즈를 삽입하는데, 이 렌즈의 가격을 높게 책정하면서 실손보험 손해율이 급격하게 상승하기도 했습니다. 단순히 수술비에만 국한하지 않았습니다. '낮 병동'을 이용하는 사례도 늘어난 건데요.

대법원은 '백내장 수술은 병원에서 6시간 이상 치료해야 입원으로 인정한다'는 판결을 내린 바 있습니다. 이에 낮 시간, 6시간만 체류하는 '낮 입원'이 빈번하게 발생했다고 하는데요.

백내장 수술 후 부작용이나 합병증 우려가 있는 환자의 경우 입원을 해 경과를 지켜봐야 한다는 점을 이용한 겁니다. 병원 측에서 합병증 발생 가능성이 낮은 환자에게도 부작용이나 합병증이 발생할 수 있다며 입원을 권유했다는 겁니다.

이 과정에서 병원과 환자가 보는 손해는 거의 없다고 봐도 무방합니다. 실손보험에 가입한 환자는 치료비와 입원비를 내더라도 보험사로부터 보험금을 받기 때문이죠. 실손보험의 비급여 보장이 '눈먼 돈'으로 취급되고 있는 겁니다.

이런 탓에 지난해 실손보험 적자 규모는 1조9738억원에 달했습니다. 전년 대비 29% 확대된 수준이었는데요. 손해율 역시 122.6%를 기록했습니다.

단순히 백내장에 국한되는 문제는 아닙니다. 백내장 과잉진료가 막히게 되면서 최근에는 발달지연, 줄기세포 무릎주사 등으로 과잉진료 항목이 옮겨가고 있어서입니다. 해당 항목이 막히더라도 제2의 백내장이 나타날 수 있다는 지적입니다.

문제는 이런 과잉 진료 등이 늘어나면 보험료 인상으로 이어질 수 있다는 점입니다. 과잉진료를 통해 보험금을 수령하는 일부 가입자 때문에 일반 가입자들도 보험료가 오를 수밖에 없죠. 심사가 강화되는 과정에서 진짜 환자들도 피해를 볼 수 있습니다. 보험금 누수를 일으키고 보험료 인상의 주범이 되는 도덕적 해이(모럴해저드)를 근본적으로 막을 수 있는 비급여 관리 체계 마련이 시급해 보입니다.